Angaben zum Medizinprodukt

Art des Medizinprodukts (z.B. Infusionsbesteck, Röntgendiagnostik, Katheter)*Pflichtfeld

Produktname und Modell*Pflichtfeld

UDI

Seriennummer

Chargennummer

Hersteller mit Adresse (laut Verpackung) und ggf. Ansprechpartner (wenn vorhanden)

Name

Ansprechpartner

Straße

Hausnr

PLZ

Stadt

Land

Händler / Vertreiber mit Adresse und ggf. Ansprechpartner (wenn vorhanden)

Name

Ansprechpartner

Straße

Hausnr

PLZ

Stadt

Land

Mangel des Medizinprodukts

Datum des Vorkommnis

Krankenanstalt*Pflichtfeld

Abteilung

Genaue Beschreibung des Vorkommnisses / Qualitätsmangels / Fehlfunktion*Pflichtfeld

Bereits mehrfach aufgetreten

*Pflichtfeld

Produkt für Ursachenanalyse sichergestellt

Produkt konnte nicht sichergestellt werden

Begründung

*Pflichtfeld

Hersteller wurde informiert

Hersteller wurde nicht informiert

am:

Begründung

Melder(in)

Titel

Vorname*Pflichtfeld

Nachname*Pflichtfeld

Email*Pflichtfeld

Telefonnummer

Melder ist nicht Ansprechpartner (Ansprechpartner auf 2. Seite eingeben)

Die folgenden Informationen werden nicht an den Hersteller weitergeleitet

Anmerkungen (vermutete Ursachen)

Patienten/Patientinneninformation

Initialen

Alter

Patienten/Patientinnenstatus

Auswirkung des Vorkommnisses

Meldung von schwerwiegenden Vorkommnissen mit Medizinprodukten und In-Vitro-Diagnostika gemäß § 40 (1) MPG 2021 bzw. § 70 (1) MPG 1996